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La prise en charge
2 Selon les cas, le ou les objectif(s) de prise en charge sont de3 :
- Surveiller l’évolution de la maladie et différer la mise en route d’un traitement (pour une maladie à très faible risque de progression),
- Retirer ou réduire la tumeur et/ou les métastases,
- Diminuer le risque de récidive,
- Ralentir le développement de la tumeur ou des métastases (pour une maladie avancée),
- Traiter les symptômes engendrés par la maladie pour assurer la meilleure qualité de vie possible.
3 La stratégie thérapeutique est définie en fonction des caractéristiques2 :
- De la tumeur : stade TNM, classification de D’Amico pour les formes localisées ;
- De la prostate : volume et retentissement urinaire ;
- Du patient : âge, comorbidités ;
- De ses préférences : en cas d’alternatives thérapeutiques présentant un rapport bénéfice/risque équivalent.
Les modalités de surveillance2
-
Surveillance active (avec traitement différé)
- En cas de tumeur localisée asymptomatique à très faible risque d’évolution avec une espérance de vie ≥ 10 ans.
- Des examens sont réalisés à intervalles réguliers (TR, dosage PSA, IRM +/- biopsies).
- Un traitement est initié en cas de signes évolutifs. L’objectif est d’éviter un traitement curatif immédiat potentiellement source de séquelles urinaires et sexuelles. -
Surveillance simple (abstention thérapeutique ou watchful waiting)
- En cas de tumeur localisée non agressive, à risque faible ou intermédiaire d’évolution chez un patient âgé avec des comorbidités importantes (espérance de vie < 10 ans).
- Un traitement différé peut être instauré à l’apparition de symptômes (hormonothérapie à visée palliative).
La prise en charge : les traitements
2 En cas de de cancer localement avancé3 :
- Le traitement de référence repose sur l’association de la radiothérapie et de l’hormonothérapie de longue durée.
- Dans certaines situations de maladie extirpable, la chirurgie peut être proposée dans un traitement multimodal (chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie).
3 En cas de de cancer métastatique3 :
- L’hormonothérapie de longue durée est le traitement de référence.
- La chimiothérapie systémique est régulièrement complétée par la ou les hormonothérapies de deuxième génération.
- La radiothérapie est réalisable sur les sites métastatiques ou la tumeur primitive selon les cas.
- L’objectif est de stabiliser l’évolution de la maladie et d’améliorer la qualité de vie.
La chirurgie
2 Curage ganglionnaire3 :
- Le curage ganglionnaire est un geste chirurgical qui consiste à enlever les ganglions lymphatiques iliaques et obturateurs.
- Il permet de déterminer, après l’analyse des ganglions, si un traitement complémentaire est nécessaire.
Complications de la chirurgie3
- Douleur de la zone opérée
- Infection au niveau de la cicatrice
- Thrombose veineuse (phlébite)
- Hématome
- Lymphocèle
- Fuite anastomotique
- Sténose de l’anastomose vésico-urétrale (rare)
Effets indésirables3
- Incontinence urinaire et dysfonction érectile : fréquentes après l’intervention chirurgicale, elles s’améliorent dans la majorité des cas dans les semaines ou les mois qui suivent (Selon l’état fonctionnel préopératoire et la conservation des bandelettes neuro-vasculaires).*
- Anéjaculation (impossibilité définitive d’éjaculer) : constante après cette intervention
* Accessibilité à une réhabilitation périnéale et sexuelle.
La radiothérapie externe
2 Indications3
Cancers de la prostate localisés
- Cancer local à risque faible : la radiothérapie seule sera réalisée.
- Cancer local à risque intermédiaire : la radiothérapie peut être associée à une hormonothérapie courte (6 mois).
-
Cancer local à haut risque :
- La radiothérapie est associée à une hormonothérapie de longue durée (jusqu’à 3 ans).
- Elle peut aussi être utilisée en complément d’une chirurgie (traitement multimodal).
Cancers localement avancés
- La radiothérapie associée à une hormonothérapie de longue durée (jusqu’à 3 ans) est le traitement de référence.
Cancer de la prostate et/ou métastatique avec métastases osseuses
- L’utilisation de la radiothérapie est possible
3 Effets indésirables3
- Fatigue
- Irritation vésicale
- Cystite (brûlures mictionnelles, parfois hématurie)
- Diarrhées
- Rectite
- Brûlure superficielle de la peau
La curiethérapie
2 Indications3
- La curiethérapie est indiquée dans le traitement des cancers de la prostate localisés de faible risque de progression et de volume modéré de prostate.
- Elle peut être associée à la radiothérapie externe.
3 Précautions3
- Pour des raisons de sécurité (radioprotection), il est recommandé au patient d’éviter les contacts rapprochés avec les femmes enceintes ou les enfants en bas âge les 4 premiers mois.
- Les rapports sexuels doivent être protégés par l’utilisation d’un préservatif, pendant cette période, du fait du risque théorique de migration d’un implant dans le sperme.
4 Effets indésirables3
- Hématome au niveau du périnée
- Sang dans les urines
- Irritation rectale
- Fatigue
- Troubles urinaires (pollakiurie)
- Problèmes d’érection transitoires et modérés
- Sang dans le sperme
- Troubles de l’érection
- Diminution parfois très nette de la quantité de sperme.
Les ultrasons
2 Indications5
-
Ce traitement est indiqué pour :
- les cancers localisés à faible risque,
- les patients souhaitant une alternative à la chirurgie,
- des tumeurs plus agressives, couplés à la radiothérapie,
- en complément à la radiothérapie en cas de récidive locale.
3 Post-opératoire5
- Le patient peut retourner à son domicile le lendemain de l’intervention, et l’acte peut se dérouler en ambulatoire.
- Après l’acte, une sonde urinaire est posée pour assurer l’écoulement des urines le temps que l’inflammation s’estompe (24 heures à quelques jours).
La suppression androgénique
2 Traitement chirurgical (= castration chirurgicale)7,8
- Cela consiste à enlever la pulpe testiculaire qui sécrète la testostérone.
-
Deux techniques sont possibles :
- La pulpectomie, qui conserve la paroi externe des testicules ;
- L’orchidectomie, plus rarement utilisée, qui enlève tout le testicule. - Ces opérations sont simples et réalisées le plus souvent sous anesthésie locorégionale en ambulatoire.
- Ce traitement chirurgical est rarement utilisé.
3 Indications7,8
- Cancer localisé à risque intermédiaire : L’hormonothérapie de courte durée (6 mois) est associée à la radiothérapie externe.
- Cancer localisé à haut risque : L’hormonothérapie de longue durée (3 ans) est associée à la radiothérapie externe.
- Cancer de la prostate localement avancé : La suppression androgénique associée à la radiothérapie externe est le traitement de référence.
- Cancer métastatique : Le traitement de référence consiste en une hormonothérapie définitive associée ou non à une chimiothérapie.
L’hormonothérapie7
1 Agonistes ou antagonistes de la LH-RH
- Les agonistes de la LH-RH sont des médicaments qui se fixent sur les récepteurs de la LH-RH de l’hypothalamus. La voie LH-RH est saturée ce qui aboutit progressivement à l’arrêt de production de la testostérone.
- Il peut exister un effet rebond à l’induction du traitement entraînant une élévation brutale de la testostéronémie avant son effondrement : cet effet est dit « flare-up ».
- Les antagonistes de la LH-RH bloquent les récepteurs de l’hormone sans entraîner de « flare-up ».
2 Anti-androgènes non-stéroïdiens et stéroïdiens
- Ces médicaments bloquent directement le récepteur des androgènes, ce qui entraîne un blocage de l’effet de la testostérone sur les cellules.
3 Stratégie thérapeutique
- Classiquement, une monothérapie par agoniste ou antagoniste est prescrite en 1re ligne chez les patients métastatiques.
- Pour les formes métastatiques à haut risque ou haut volume, l’association à une chimiothérapie ou une hormonothérapie de 2e génération est proposée.
4 Principaux effets indésirables
- Modification du profil métabolique : syndrome métabolique, risque cardiovasculaire, prise de poids
- Baisse de la libido, impuissance
- Bouffées de chaleur
- Asthénie
- Difficultés cognitives (concentration, mémoire)
- Dépression, troubles de l’humeur
- Diminution de la densité osseuse (ostéoporose)
- Hypotrophie des organes génitaux
La résistance à la castration8
1 Le cancer de la prostate résistant à la castration (CPRC)
- Il correspond à une reprise évolutive biologique et/ou clinique malgré la castration initiale.
- La tumeur développe des mécanismes de résistance et les médicaments utilisés jusque-là deviennent inefficaces.
- Chez les patients présentant un CPRC, l’apport des nouvelles thérapies aide à mieux contrôler la progression tumorale et à améliorer la survie.
2 Traitements
- Thérapeutiques endocrines, voie orale
- Radiothérapie interne vectorisée
- Inhibiteurs de PARP
- Radiopharmaceutique thérapeutique émetteur de particules alpha :
Radium 223 (pour les patients avec métastases osseuses symptomatiques et sans métastases viscérales connues).
La chimiothérapie conventionnelle
2 Prise en charge des effets indésirables9
Les médicaments de chimiothérapie agissent sur les cellules cancéreuses et certaines cellules saines. Ils peuvent entraîner des effets indésirables.
Leur survenue et leur intensité sont dépendantes de plusieurs facteurs (traitement, dosage, sensibilité) et difficiles à prévoir de façon individuelle.
Leur survenue et leur intensité sont dépendantes de plusieurs facteurs (traitement, dosage, sensibilité) et difficiles à prévoir de façon individuelle.
Les effets présentés sont les plus fréquents.
Des mesures de prévention et des traitements adaptés peuvent être proposés par l’équipe soignante.
Des mesures de prévention et des traitements adaptés peuvent être proposés par l’équipe soignante.
- Fatigue : Maintenir une activité physique adaptée.
- Aphtes : Prescription de bains de bouche sans alcool à réaliser après les repas.
- Inflammation de la muqueuse buccale (bouche rouge, douloureuse et irritée) : Liée à une toxicité du traitement sur la muqueuse buccale. Le traitement est symptomatique.
- Destruction des cellules sanguines : Des traitements peuvent être prescrits en cas d’anémie (diminution du taux d’hémoglobine) ou de neutropénie entraînant un risque infectieux (diminution du taux de polynucléaires neutrophiles, un type de globule blanc).
- Nausées, vomissements : Rares le jour de l’administration de la chimiothérapie et possibles plus tardivement. Les antiémétiques, des médicaments puissants contre les nausées et les vomissements, sont généralement prescrits de manière préventive, avant, pendant et après l’administration de la chimiothérapie.
- Troubles du transit (diarrhées, colite) : Un régime alimentaire adapté et des conseils diététiques peuvent être dispensés.
- Perte de cheveux : Elle dépend des protocoles de chimiothérapie réalisés.
Prendre soin de ses cheveux : brosse douce, sèche-cheveux et colorations à éviter, ne pas tirer ou attacher les cheveux trop serrés. Il est également possible de proposer le port d’un casque réfrigéré durant la perfusion.
Avant la chimiothérapie : pose d’une chambre implantable9
Le traitement des métastases osseuses13
2 Elles peuvent être responsables de douleurs parfois très invalidantes, elles peuvent entraîner des fractures, et une paralysie par compression de la moelle osseuse. Elles peuvent aussi entraîner un excès de calcium dans le sang.
3 Le traitement repose sur la radiothérapie, pour soulager les douleurs, la chirurgie pour consolider l’os pathologique (ostéosynthèse), l’injection de ciment médical (cimentoplastie) pour consolider l’os.
Des traitements préventifs par anti-résorptifs osseux permettent de prévenir les complications osseuses liées aux métastases.
Des traitements préventifs par anti-résorptifs osseux permettent de prévenir les complications osseuses liées aux métastases.
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Références
- HAS. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique-Cancer de la prostate (janvier 2012). Guide ALD. 30.01.2024 sur le site de l’HAS (Haute Autorité de Santé) : https://www.e-cancer.fr/content/download/95935/1021324/file/GUIALDPROSMD12.pdf
- INCa et La Ligue contre le cancer. Les traitements du cancer de la prostate. Octobre 2016.
- www.lecancer.fr. Cancer de la prostate : Traitement par ultrasons. Mis à jour le 22/01/2014. Consulté le 18/03/2025. Disponible sur : https://lecancer.fr/dossiers/le-cancer-ce-qu-il-faut-savoir/les-differents-types-de-cancer/cancer-de-la-prostate/cancer-de-la-prostate-traitement-par-ultrasons/
- Infocancer. Hormonothérapie. Mis à jour le 04/07/2024. Consulté le 18/03/2025. Disponible sur : https://arcagy.org/infocancer/localisations/cancers-masculins/cancer-prostate/traitements/le-traitement-hormonal.html/
- Rozet F, Hennequin C, Beauval JB, et al. Recommandations en onco-urologie 2016-2018 du CCAFU : Cancer de la prostate. Progrès en Urologie 2016 ; 27 (Suppl. 1) : S95-S144.
- Comprendre la chimiothérapie, collection Guides patients Cancer info, INCa, octobre 2008.
- D’Oronzo S et al. Metastatic bone disease: Pathogenesis and therapeutic options: Up-date on bone metastasis management. J Bone Oncol. 2018;15:004-4.
Illustrations https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-prostate/Chirurgie-la-prostatectomietotale/Deroulement-de-l-intervention ; https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-prostate/Curietherapie/Quel-deroulement
