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Les différents stades et grades

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1 Les stades TNM :
Il est possible de déterminer le stade, c’est-à-dire l’étendue du cancer. Pour cela, les médecins prennent en compte trois critères : la taille et l’infiltration de la tumeur (T) qui va de T0 (tumeur primitive non palpable) à T4 (tumeur étendue ou inflammatoire), l’atteinte des ganglions lymphatiques (N) qui va de N0 (pas de ganglions palpables) à N3 (ganglions fixés ou sus-claviculaires), et la présence (M1) ou non de métastases (M0)1.

Le stade des cancers du sein est exprimé par un chiffre romain allant de 0 à IV1.

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2 Les grades de sévérité6 :
Le grade de sévérité de la tumeur exprime l’agressivité du cancer et est défini selon 3 critères : la structure des cellules cancéreuses (proche ou non des cellules normales), le changement de la taille et la forme du noyau, le nombre de cellules tumorales en division, c’est-à-dire la vitesse de multiplication des cellules.

À partir de cela, on peut distinguer 3 grades :

  • Le grade I correspond aux tumeurs les moins agressives (structure bien formée, petits noyaux uniformes et division lente),
  • Le grade II est un grade intermédiaire,
  • Le grade III correspond aux tumeurs les plus agressives (peu ou pas de structure, gros noyaux non uniformes, division cellulaire rapide).
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3 Le test génomique2 :
Il s’agit de l’analyse d’un échantillon de la tumeur. Le niveau d’expression de plusieurs gènes est étudié pour déterminer si le risque de dissémination à distance est faible ou élevé. Ces tests peuvent être utilisés chez les patientes avec un cancer du sein précoce, RH+ et HER2-.

Les sous-types de cancers du sein

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1L’examen anatomopathologique permet également de rechercher, au niveau des cellules cancéreuses, des récepteurs hormonaux aux oestrogènes et à la progestérone et la surexpression de la protéine HER23.
Ces éléments sont essentiels car ce sont des facteurs prédictifs de réponse et ils conditionnent la prise en charge thérapeutique après la chirurgie2.

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2À partir de là, on peut distinguer des sous-types moléculaires de cancers du sein2,3 :
  • Les cancers « hormonodépendants (ou luminaux) » expriment les récepteurs aux oestrogènes (RO+) et/ou à la progestérone (RP+). Ces récepteurs captent les oestrogènes ou la progestérone et cela stimule la croissance des cellules cancéreuses. Le traitement de ces cancers repose sur l’hormonothérapie. Plus il y a de récepteurs sur les cellules, plus il y a de chances que le traitement soit efficace.
  • Les cancers « HER2-positifs » : HER2 est un gène qui contrôle la production d’une protéine qui favorise la croissance tumorale. Ces cancers surexpriment le gène HER2 qui va donc entrainer une croissance de la tumeur. Ils sont en général plus agressifs et associés à un taux de rechute plus important. Leur traitement repose sur des thérapies ciblant cette molécule.
  • Les cancers « triple négatifs » n’expriment pas de récepteurs aux oestrogènes (RO-) ou à la progestérone (RP-) et n’expriment pas HER2 (HER2-). Ils sont également de moins bon pronostic et leur traitement est basé sur la chimiothérapie.
R0 : récepteur aux oestrogènes ; RP : récepteur à la progestérone ; HER2 : récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain

Le suivi

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1Les objectifs du suivi sont les suivants1 :
  • Déceler le plus tôt possible les signes d’une éventuelle rechute ou l’apparition d’un cancer dans l’autre sein,
  • Détecter et traiter d’éventuels effets secondaires tardifs et séquelles des traitements,
  • Permettre un accompagnement médico-social,
  • Faciliter la réinsertion professionnelle.
2 Un suivi régulier est assuré auprès des patientes. Il comporte1 :
  • Des consultations médicales régulières plusieurs fois par an pendant 5 ans, puis une fois par an. Les consultations médicales recherchent l’apparition de complications liées au traitement, des signes d’appel de récidive locale ou à distance et en évaluent l’évolution.
  • Une mammographie bilatérale (ou unilatérale après mastectomie totale) est réalisée tous les ans et constitue l’examen de référence. D’autres examens peuvent être indiqués selon les traitements ou cas de présence de signes d’appel.

Préservation de la fertilité

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1 Les chimiothérapies peuvent être à l’origine d’altérations de la production des ovules, du fonctionnement des ovaires ou encore de la sexualité4.
Diverses techniques, à mettre en place avant le début du traitement, sont aujourd’hui disponibles pour préserver la possibilité d’avoir un enfant à l’issue d’un traitement potentiellement toxique.
2 Conservation ovocytaire ou embryonnaire4
Cette technique consiste à prélever plusieurs ovocytes matures par ponction transvaginale, à la suite d’un traitement hormonal. Les cellules sont ensuite congelées très rapidement dans l’azote liquide (c’est ce que l’on appelle la vitrification).
Il est également possible de prélever des ovocytes immatures, en cas de nécessité d’initier un traitement rapidement ou de cancer hormonodépendant par exemple.
La cryopréservation d’embryons se pratique en routine depuis plusieurs années.

3Conservation du tissu ovarien4
Cette technique consiste à prélever une petite partie de l’ovaire par coelioscopie. Elle permet de préserver un grand nombre de follicules en vue d’une greffe ultérieure dans le but de rétablir une fonction ovarienne complète chez la patiente.
Cette méthode est particulièrement indiquée en cas de chimiothérapie alkylante à forte dose, mais il existe un risque théorique de réimplanter des cellules malignes.
Pour éviter la greffe, la recherche se concentre aujourd’hui sur la possibilité de faire maturer les follicules in vitro.

Hérédité et cancer du sein

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1 Il ne faut pas confondre susceptibilité familiale et prédisposition génétique.

Avoir plusieurs cas de cancer du sein dans sa famille n’implique pas forcément une transmission systématique : seuls 5 à 10% des cancers du sein sont héréditaires et sont liés à une mutation génétique constitutionnelle1.
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2 Notre patrimoine génétique est constitué de 30 à 40 000 gènes. Parmi eux, deux gènes ont été identifiés comme étant particulièrement importants dans le développement des cancers du sein : BRCA1 et BRCA2 (BReast CAncer, cancer du sein en anglais). D’autres gènes peuvent être impliqués moins fréquemment comme TP53, PALB2, etc5.

Même en étant porteuse du gène modifié, il n’y a pas de certitude quant au développement d’un cancer du sein. Le cancer ne se transmet pas, on hérite uniquement du risque de le développer.
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3 Les analyses génétiques permettent de rechercher si une personne est porteuse d’un gène modifié pouvant favoriser le développement d’un cancer du sein ou de l’ovaire. Ces analyses sont proposées s’il existe une histoire personnelle et/ou familiale évoquant une prédisposition génétique5.

La première recherche est menée chez la personne atteinte de cancer et pourra être étendue aux autres membres de la famille en cas de détection d’une mutation. Cette recherche peut également être indiquées chez les patientes de moins de 35 ans ou ayant une tumeur triple négative avant 50 ans.
Cette recherche est cependant limitée aux gènes connus. Un résultat négatif ne peut donc pas permettre de garantir qu’il n’existe aucune prédisposition génétique dans la famille.
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4 Dépistage plus précoce5
La surveillance et les examens de dépistage ne permettent pas d’empêcher l’apparition d’un cancer mais ont pour but de déceler et de prendre en charge un éventuel cancer le plus tôt possible.

En cas de prédisposition génétique, le début de la surveillance systématique a été fixée par les experts à 30 ans. Cet examen, conseillé à un rythme annuel, peut débuter plus tôt en fonction de l’histoire familiale du patient.
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5 Chirurgie préventive5
Mastectomie : Pour être efficace, la mastectomie préventive doit enlever la totalité ou la quasi-totalité du tissu mammaire dans lequel un cancer risque de se développer. Bien qu’elle n’apporte pas une protection absolue contre le risque de cancer du sein, cette intervention préventive permet de diminuer le risque de survenue de 90%. Elle ne permet par ailleurs pas de prévenir l’apparition d’un cancer sur un autre organe, qu’il soit prédisposé par le même gène ou non.

Ovariectomie : En raison des difficultés de dépistage et de la gravité des cancers de l’ovaire, une ovariectomie préventive est conseillée dès 35-40 ans chez les femmes porteuses d’un gène prédisposant. Le désir d’enfant et l’histoire familiale sont des éléments essentiels à prendre en compte, de même que le déclenchement d’une ménopause précoce.
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